Přihláška na doškolovací dny

Údaje označené * jsou povinné.

Kurzy:
*Přihlašuji se na:	197. doškolovací den, Praha, sobota 19. 5. 2018
Posluchač:
*Titul:
Jméno, Příjmení:
	Věnujte prosím pozornost vyplnění vašeho jména (používejte diakritiku, velká počáteční písmena). Jméno bude vytištěno na diplomu.
Adresa:
Instituce:
Ulice, Číslo popisné:
*Město/obec:
*PSČ:
Telefon, *E-mail:
Poznámka:
Platba:
U zpoplatněných doškolovacích dnů uhradím poplatek na účet č. 5145588389/0800 pod variabilním symbolem (zvolí si posluchač, 6 čísel):
Variabilní symbol:
Pokud nepůjde platba z mého účtu, uvádím zde název plátce a údaje pro daňový doklad (adresu, IČ, DIČ):
Plátce:
Cena zahrnuje DPH, vstup na přednášky, občerstvení o dopolední přestávce, potvrzení o účasti.
Dávám tímto souhlas, aby údaje zde uvedené byly použity pro vnitřní potřeby společnosti LEVRET s.r.o., aby mi tato společnost mohla zaslat další informace. Na základě mého písemného oznámení si tato společnost údaje aktualizuje, či vyškrtne ze seznamu.

Doškolování lékařů v gynekologii a porodnictví LEVRET s.r.o.