Hyperplazie endometria -diagnostika, sledování, léčba
Úvod
Hyperplazie endometria patří mezi nejčastější bioptické diagnózy, se kterými se gynekolog setkává. Se změnou v náhledu na prognostický význam hyperplazií a s pokrokem v oblasti endoskopie a zobrazovacích metod došlo i ke změně v diagnostice, léčbě a sledování těchto lézí.
Hyperplazie endometria -možnosti diagnostiky
Při diagnostikování hyperplazie endometria se často
zapomíná na to, že jde o diagnózu bioptickou. Nelze tedy tuto diagnózu
stanovit pouze na základě např. ultrazvukového nebo hysteroskopického vyšetření.
Tradiční metodou pro diagnostiku i terapii abnormálního
děložního krvácení byla donedávna frakcionovaná kyretáž, která byla a asi
dosud je nejčastějším operačním výkonem v gynekologii a patří mezi nejčastější
operace vůbec. Kyretáž jako výkon prošla v poslední době určitým kritickým
přehodnocením [6, 11, 18]. Jedná se o výkon naslepo, což je spojeno s rizikem
minutí ložiskových leží (u 60 % frakcionovaných kyretáží se vykyretuje
méně než 50 % dutiny děložní) a jedná se o výkon invazivní spojený s nutností
celkové anestezie. Dnes je tendence k tomu, aby použití kyretáže směřovalo
převážně k akutní zástavě krvácení, kdy nelze provést například hysteroskopii.
Snaha o snížení invazivity při odběru reprezentativního
histologického vzorku vedla k vývoji nejrůznějších mikroabrazních kyret,
kanyl a aspirátorů, u nichž odpadá nutnost dilatace děložního hrdla a celkové
anestezie. Většina studií prokázala, že senzitivita takto prováděných mirkoodběrů
je srovnatelná s kyretáží při menší invazivitě a nižších nákladech, i když
závěry těchto studií nejsou zcela jednoznačné [17, 18]. Mikroodběrů endometria
je možné s výhodou využít spolu s předchozím zhodnocením endometria ultrazvukem
či při současně prováděné hysteroskopii [13].
Cytologie endometria nenašla tak široké uplatnění,
jako je tomu u karcinomu cervixu. Není využívána jako screening plošný,
některá pracoviště ji však využívají jako selektivní screening u rizikových
pacientek. Při suspektním či patologickém cytologickém nálezu následuje
odběr biopsie [9].
Dnešním standardem diagnostiky abnormálního děložního
krvácení je hysteroskopie s cílenou biopsií [14]. Taje suverénní v diagnostice
i terapii ložiskových benigních lézí, jako jsou polypy či submukózní myomy.
Jako každá metoda má však svá omezení. Mezi absolutní kontraindikace patří
zánětlivá onemocnění genitálního traktu, relativní kontraindikací je například
silnější krvácení. Hysteroskopické vyšetření musí být také (snad s výjimkou
jasné atrofie) spojeno s odběrem biopsie, protože pro jednotlivé histologické
diagnózy neexistují jasná endoskopická kritéria, což se týká zvláště difuzních
lézí [3, 19]. Rovněž ložiskové léze je nutno odstranit a histologicky vyšetřit.
Ve sledování benigních lézí endomertria je často
užívána vaginální sonografie [2, 6, 11, 14]. Ta hodnotí výšku, ohraničení
a strukturu endometria. Existují četné studie zabývající se sonografickými
kritérii pro jednotlivé histologické diagnózy. Známým postulátem je, že
endometrium výše 4 mm a méně vylučuje s vysokou senzitivitou (která se
pohybuje mezi 93-97 %) hyperplazii a karcinom endometria u postmenopauzálních
žen, které neužívají HRT [2]. Toto vyšetření má však nízkou specificitu.
U nejasného ultrazvukového nálezu je možné využít
sonohysterografie [13], tedy ultrazvukového vyšetření dvojím kontrastem
pomocí fyziologického roztoku či kontrastní látky. Dopplerometrie má menší
význam, CT a MRI se využívají v onkologii ke zhodnocení hloubky objemu
tumoru, hloubky invaze a stavu uzlin.
Hyperplazie endometria -léčba a sledování
V léčbě hyperplazie endometria se nejčastěji využívá
luteální suplementace syntetickými deriváty progesteronu nebo dnes i čistým
mikronizovaným progesteronem v různých aplikačních formách [l, 5, 14, 15].
U mikronizovaného progesteronuje uváděn menší výskyt nežádoucích subjektivních
i metabolických účinků, které někdy doprovázejí léčbu medroxyprogesteron-acetátem
(MPA) [l, 5]. Atypická hyperplazie endometria hůře odpovídá na léčbu a
v případech, kdy je medikamentózní léčba indikována, je používána high-dose
terapie progestiny [15, 16]. Další možností je útlum endogenní sekrece
ovariálních hormonů pomocí analog gonadoliberinů, a tím navození atrofie
endometria [14, 15]. U mladších žen s anovulačními cykly je vhodné indukovat
ovulaci [14]. Perspektivní skupinou léků jsou modulátory estrogenových
receptorů [4, 12].
U atypické hyperplazie nebo u hyperplazie nereagující
na medikamentózní léčbu je většinou indikována léčba chirurgická čili hysterektomie
[7, 12, 14]. U hysterektomie indikované pro komplexní atypickou hyperplazii
je vždy třeba peroperačně revidovat dělohu pro možnou přítomnost karcinomu,
někdy i pokročilejších stadií, u nichž se pak výkon rozšiřuje o sampling
pánevních a paraaortálních uzlin [7, 8, 20]. Častou diskrepanci mezi histologickým
nálezem z kyretáže a definitivní histologií z hysterektomie (17 -50 % případů)
[7, 8, 20] je možné vysvětlit jednak možnou současnou přítomností karcinomu
a komplexní atypické hyperplazie v děloze, dále eventuální progresí v mezidobí
mezi operacemi a také obtížným rozlišením komplexní atypické hyperplazie
od dobře diferencovaného endometroidního karcinomu v materiálu z kyretáže
[7, 8, 20].
Tab. 1. Medikamentózní léčba hyperplazie endometria.
Tab. 2. Management hyperplazie endometria.
Resekce endometria u neatypických hyperplazií byla
zatím publikována jen na několika nevelkých souborech. Hyperplazie endometria
bez atypií není kontraindikací k provedení ablace či resekce endometria,
sama diagnóza hyperplazie by však neměla být indikací k provedení těchto
výkonů.
Sledování a léčba hyperplazie endometria závisí
kromě vlastního histologického nálezu na dalších faktorech, jakými jsou
věk, menopauzální status, přání zachovat fertilitu, rodinná anamnéza atd.
[10, 12, 14].
Pacientky můžeme zjednodušeně rozdělit do tří skupin.
První skupinou jsou ženy ve fertilním věku,
které si přejí zachovat dělohu. Zde je v současné době při náhodném nálezu
prosté hyperplazie a normálním cyklu doporučována pouze observace, při
abnormálním krvácení (AU B) hormonální terapie [10, 12]. U komplexní hyperplazie
se většinou provádí s odstupem 6 měsíců kontrolní biopsie endometria některou
z výše uvedených metod. U atypické hyperplazie je doporučena léčba gestageny
ve vysokých dávkách po dobu 3 měsíců s následnou biopsií[12, 15, 16]. Při
rezistenci či progresi je na místě hysterektomie.
Tab. 3. Management hyperplazie endometria.
Tab. 4. Management hyperplazie endometria.
U perimenopauzálních žen je při prosté hyperplazii
s následnou korekcí cyklu možno pokračovat i v sekvenční HRT, která prakticky
nezvyšuje riziko vzniku hyperplazie. Při nepravidelném cykluje vhodné bioptické
vyšetření a při perzistenci obtíží či nálezu je namístě řešení chirurgické.
To je rovněž metodou volby u atypické hyperplazie [10, 12].
V postmenopauze je bioptická kontrola indikována
vždy a k chirurgickému řešení se přistupuje dříve. Důležité je pátrat po
příčině, protože hyperplazie endometria je nález méně typický než v perimenopauze
a může souviset s výskytem estrogen-produkujících ovariálních tumorů [10,
12].
Závěr
Zavedení nové klasifikace hyperplazii endometria vedlo k výraznějšímu oddělení neatypických a atypických lézí z hlediska terapie i sledování. V diagnostice je trend menšího využití kyretáže a postupné rozšiřování více cílených a méně invazivních metod. Terapie hyperplazie endometria je individuální. U hyperplazii endometria s atypiemi je metodou volby hysterektomie. Tam, kde je žádoucí zachování fertility, je indikována high-dose terapie gestageny. U hyperplazii endometria bez atypií jsou pacientky pouze observovány (někdy s bioptickou kontrolou), poruchy menstruačního cyklu jsou korigovány hormonálně. Do praxe se postupně prosazují terapeutické režimy s lepší snášenlivostí.
Literatura
1. Affinito P, Di Carlo C, Di Mauro P et al. Endometrial hyperplasia: Efficacy of a new treatment with a vaginal cream containing natural micronized progesterone. Maturirtas 1994; 20: 191.
2. Bakour SH, Dwarakanath LS, Khan KS et al. The diagnostic accuracy of ultrasound scan in predicting endometrial hyperplasia and cancer in postemnopansal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 447.
3. Ben-Yehuda OM, Young BK, Eeuchter RS. Does Hysteroscopy Improve upon the Sensitivity of Dilatation and Curettage in the Diagnosis of Endometrial Hyperplasia or Carcinoma? Gynecol Oncol 1998; 68: 4.
4. Davies GC, Huster WJ, Shen W et al. Endometrial response to raloxifene compared with placebo, cyclical hormone replacement therapy , and unopposed estrogen in postmenopausal women. Menopause 1999; 6: 188.
5. De Eignieres B. Oral micronized progesterone. Clin Ther 1999; 21: 41.
6. Goldstein SR, Zeltser I, Horan CK et al. Ultrasonography-based triage for perimenopausal patients with abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1997; 173: 102.
7. Hunter JE, Tritz DE, Howell MG et al.: The prognostic Implications of Cytologie Atypia in Patients with Endometrial Hyperplasia. Gynecol Oncol 1994; 55: 66.
8. Janiček MF, Rosenshein NB. Invasive endometrial cancer in uteri resected for atypical endometrial hyperplasia. Gynecol Oncol 1994; 52: 373.
9. Klemi PJ, Alanen KA, Salmi T: Detection ofmalignancy in endometrium by brush sampling in 1042 symptomatic patients. IntJ Gynecol Cancer 1995; 5: 222.
10. Kurman RJ, Norris HJ. Endometrial Hyperplasia and Related Cellular Changes. In: Blaustein's pathology of the female genital tract. 4th ed., New York, Springer-Verlag 1994; 411.
11. Lerner JP, Timor-Tritsch IE, MonteguadoA. Use of Transvaginal Sonography in the Evaluation of Endometrial Hyperplasia and Carcinoma. Obstet Gynecol Survey 1996; 12: 718.
12. Mishell DR, jr., Stenchever MA, Droegemueller W, Herbst AL. Comprehensive gynecology. St. Louis, Mosby 1997; 867.
13.O'Connell LP, Fries MH, Zeringue E. Triage of abnormal postmenopausal bleeding: A comparison of endometrial biopsy and transvaginal sonohysterography versus fractional curettage with hysteroscopy. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 956.
14. Oram DH, Jeyarajah AR. Diagnosis and management of endometrial hyperplasia. Current Obstet Gynecol 1995; 7: 8.
1. Perez-Medina T, BajoJ, Folgueira G et al. Atypical endometrial hyperplasia treatment with progestogens and gonadotropin-releasing hormone analogues: Long term follow-up. Gynecol Oncol 1998; 73: 299.
16. Randall TC, Kurman RJ. Progestin treatment ofatypical hyperplasia and well-diferentiated carcinoma of the endometrium in women under age 40. Obstet Gynecol 1997; 90: 434.
17. Stovall TG Solomon SK, Ling FW. Endometrial sampling prior to hystrectomy. Obstet Gynecol 1989; 73: 405.
18. Stovall TG, Ling FW, Morgan PL. A prospective, randomized comparison ofthe Pipelle sampling device with the Novak curette. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1287.
19. Uno LH, Sugimoto O, Carvalho FM et al. Morphologic hysteroscopic criteria suggestive of endometrial hyperplasia. Int J Gynecol Obstet 1995; 49: 35.
20. Widra EA, Dunton CJ, McHugh M, Palazzo JP. Endometrial hyperplasia and the risk of carcinoma. Int. J Gynecol Cancer 1995; 5: 233.
MUDr. Jiří Bouda,
MUDr. Libor Hradecký
doc. MUDr. Zdeněk Rokyta, CSc.
Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN Plzeň
Přednosta: doc. MUDr. Zdeněk Rokyta, CSc.