Jste na stránkách postgraduálního doškolování v gynekologii a porodnictví www.levret.cz


Hyperplazie endometria -diagnostika, sledování, léčba

Praktická gynekologie, 4/2001, s. 13-15
J. Bouda jun., L. Hradecký, Z. Rokyta

    Úvod

    Hyperplazie endometria patří mezi nejčastější bioptické diagnózy, se kterými se gynekolog setkává. Se změnou v náhledu na prognostický význam hyperplazií a s pokrokem v oblasti endoskopie a zobrazovacích metod došlo i ke změně v diagnostice, léčbě a sledování těchto lézí.

    Hyperplazie endometria -možnosti diagnostiky

    Při diagnostikování hyperplazie endometria se často zapomíná na to, že jde o diagnózu bioptickou. Nelze tedy tuto diagnózu stanovit pouze na základě např. ultrazvukového nebo hysteroskopického vyšetření.
    Tradiční metodou pro diagnostiku i terapii abnormálního děložního krvácení byla donedávna frakcionovaná kyretáž, která byla a asi dosud je nejčastějším operačním výkonem v gynekologii a patří mezi nejčastější operace vůbec. Kyretáž jako výkon prošla v poslední době určitým kritickým přehodnocením [6, 11, 18]. Jedná se o výkon naslepo, což je spojeno s rizikem minutí ložiskových leží (u 60 % frakcionovaných kyretáží se vykyretuje méně než 50 % dutiny děložní) a jedná se o výkon invazivní spojený s nutností celkové anestezie. Dnes je tendence k tomu, aby použití kyretáže směřovalo převážně k akutní zástavě krvácení, kdy nelze provést například hysteroskopii.
    Snaha o snížení invazivity při odběru reprezentativního histologického vzorku vedla k vývoji nejrůznějších mikroabrazních kyret, kanyl a aspirátorů, u nichž odpadá nutnost dilatace děložního hrdla a celkové anestezie. Většina studií prokázala, že senzitivita takto prováděných mirkoodběrů je srovnatelná s kyretáží při menší invazivitě a nižších nákladech, i když závěry těchto studií nejsou zcela jednoznačné [17, 18]. Mikroodběrů endometria je možné s výhodou využít spolu s předchozím zhodnocením endometria ultrazvukem či při současně prováděné hysteroskopii [13].
    Cytologie endometria nenašla tak široké uplatnění, jako je tomu u karcinomu cervixu. Není využívána jako screening plošný, některá pracoviště ji však využívají jako selektivní screening u rizikových pacientek. Při suspektním či patologickém cytologickém nálezu následuje odběr biopsie [9].
    Dnešním standardem diagnostiky abnormálního děložního krvácení je hysteroskopie s cílenou biopsií [14]. Taje suverénní v diagnostice i terapii ložiskových benigních lézí, jako jsou polypy či submukózní myomy. Jako každá metoda má však svá omezení. Mezi absolutní kontraindikace patří zánětlivá onemocnění genitálního traktu, relativní kontraindikací je například silnější krvácení. Hysteroskopické vyšetření musí být také (snad s výjimkou jasné atrofie) spojeno s odběrem biopsie, protože pro jednotlivé histologické diagnózy neexistují jasná endoskopická kritéria, což se týká zvláště difuzních lézí [3, 19]. Rovněž ložiskové léze je nutno odstranit a histologicky vyšetřit.
    Ve sledování benigních lézí endomertria je často užívána vaginální sonografie [2, 6, 11, 14]. Ta hodnotí výšku, ohraničení a strukturu endometria. Existují četné studie zabývající se sonografickými kritérii pro jednotlivé histologické diagnózy. Známým postulátem je, že endometrium výše 4 mm a méně vylučuje s vysokou senzitivitou (která se pohybuje mezi 93-97 %) hyperplazii a karcinom endometria u postmenopauzálních žen, které neužívají HRT [2]. Toto vyšetření má však nízkou specificitu.
    U nejasného ultrazvukového nálezu je možné využít sonohysterografie [13], tedy ultrazvukového vyšetření dvojím kontrastem pomocí fyziologického roztoku či kontrastní látky. Dopplerometrie má menší význam, CT a MRI se využívají v onkologii ke zhodnocení hloubky objemu tumoru, hloubky invaze a stavu uzlin.

    Hyperplazie endometria -léčba a sledování

    V léčbě hyperplazie endometria se nejčastěji využívá luteální suplementace syntetickými deriváty progesteronu nebo dnes i čistým mikronizovaným progesteronem v různých aplikačních formách [l, 5, 14, 15]. U mikronizovaného progesteronuje uváděn menší výskyt nežádoucích subjektivních i metabolických účinků, které někdy doprovázejí léčbu medroxyprogesteron-acetátem (MPA) [l, 5]. Atypická hyperplazie endometria hůře odpovídá na léčbu a v případech, kdy je medikamentózní léčba indikována, je používána high-dose terapie progestiny [15, 16]. Další možností je útlum endogenní sekrece ovariálních hormonů pomocí analog gonadoliberinů, a tím navození atrofie endometria [14, 15]. U mladších žen s anovulačními cykly je vhodné indukovat ovulaci [14]. Perspektivní skupinou léků jsou modulátory estrogenových receptorů [4, 12].
    U atypické hyperplazie nebo u hyperplazie nereagující na medikamentózní léčbu je většinou indikována léčba chirurgická čili hysterektomie [7, 12, 14]. U hysterektomie indikované pro komplexní atypickou hyperplazii je vždy třeba peroperačně revidovat dělohu pro možnou přítomnost karcinomu, někdy i pokročilejších stadií, u nichž se pak výkon rozšiřuje o sampling pánevních a paraaortálních uzlin [7, 8, 20]. Častou diskrepanci mezi histologickým nálezem z kyretáže a definitivní histologií z hysterektomie (17 -50 % případů) [7, 8, 20] je možné vysvětlit jednak možnou současnou přítomností karcinomu a komplexní atypické hyperplazie v děloze, dále eventuální progresí v mezidobí mezi operacemi a také obtížným rozlišením komplexní atypické hyperplazie od dobře diferencovaného endometroidního karcinomu v materiálu z kyretáže [7, 8, 20].

Tab. 1. Medikamentózní léčba hyperplazie endometria.



Progestiny - low-dose - p.o.: cyklicky: 10 mg MPA 10-14 dní ve 2. pol. cyklu (Provera)
                                                            dydrogesteron (Duphaston)
                                             kontinuálně: MPA
                                                            megestrol-acetát (Megace)
                - high-dose — p.o.: megestrol-acetát 160 mg denně - i.m.: 500 mg MPA 2x týdně
Mikronizovaný progesteron (Utrogestan) - p.o.: 200-300 mg denně
                                                                 vag.: 200-300 mg denně
GnRH analoga, indukce ovulace, HAK, SERM

Tab. 2. Management hyperplazie endometria.

 

    Resekce endometria u neatypických hyperplazií byla zatím publikována jen na několika nevelkých souborech. Hyperplazie endometria bez atypií není kontraindikací k provedení ablace či resekce endometria, sama diagnóza hyperplazie by však neměla být indikací k provedení těchto výkonů.
    Sledování a léčba hyperplazie endometria závisí kromě vlastního histologického nálezu na dalších faktorech, jakými jsou věk, menopauzální status, přání zachovat fertilitu, rodinná anamnéza atd. [10, 12, 14].
    Pacientky můžeme zjednodušeně rozdělit do tří skupin.
    První skupinou jsou ženy ve fertilním věku, které si přejí zachovat dělohu. Zde je v současné době při náhodném nálezu prosté hyperplazie a normálním cyklu doporučována pouze observace, při abnormálním krvácení (AU B) hormonální terapie [10, 12]. U komplexní hyperplazie se většinou provádí s odstupem 6 měsíců kontrolní biopsie endometria některou z výše uvedených metod. U atypické hyperplazie je doporučena léčba gestageny ve vysokých dávkách po dobu 3 měsíců s následnou biopsií[12, 15, 16]. Při rezistenci či progresi je na místě hysterektomie.

Tab. 3. Management hyperplazie endometria.

 

Tab. 4. Management hyperplazie endometria.

    U perimenopauzálních žen je při prosté hyperplazii s následnou korekcí cyklu možno pokračovat i v sekvenční HRT, která prakticky nezvyšuje riziko vzniku hyperplazie. Při nepravidelném cykluje vhodné bioptické vyšetření a při perzistenci obtíží či nálezu je namístě řešení chirurgické. To je rovněž metodou volby u atypické hyperplazie [10, 12].
    V postmenopauze je bioptická kontrola indikována vždy a k chirurgickému řešení se přistupuje dříve. Důležité je pátrat po příčině, protože hyperplazie endometria je nález méně typický než v perimenopauze a může souviset s výskytem estrogen-produkujících ovariálních tumorů [10, 12].

    Závěr

    Zavedení nové klasifikace hyperplazii endometria vedlo k výraznějšímu oddělení neatypických a atypických lézí z hlediska terapie i sledování. V diagnostice je trend menšího využití kyretáže a postupné rozšiřování více cílených a méně invazivních metod. Terapie hyperplazie endometria je individuální. U hyperplazii endometria s atypiemi je metodou volby hysterektomie. Tam, kde je žádoucí zachování fertility, je indikována high-dose terapie gestageny. U hyperplazii endometria bez atypií jsou pacientky pouze observovány (někdy s bioptickou kontrolou), poruchy menstruačního cyklu jsou korigovány hormonálně. Do praxe se postupně prosazují terapeutické režimy s lepší snášenlivostí.

    Literatura

1. Affinito P, Di Carlo C, Di Mauro P et al. Endometrial hyperplasia: Efficacy of a new treatment with a vaginal cream containing natural micronized progesterone. Maturirtas 1994; 20: 191.

2. Bakour SH, Dwarakanath LS, Khan KS et al. The diagnostic accuracy of ultrasound scan in predicting endometrial hyperplasia and cancer in postemnopansal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 447.

3. Ben-Yehuda OM, Young BK, Eeuchter RS. Does Hysteroscopy Improve upon the Sensitivity of Dilatation and Curettage in the Diagnosis of Endometrial Hyperplasia or Carcinoma? Gynecol Oncol 1998; 68: 4.

4. Davies GC, Huster WJ, Shen W et al. Endometrial response to raloxifene compared with placebo, cyclical hormone replacement therapy , and unopposed estrogen in postmenopausal women. Menopause 1999; 6: 188.

5. De Eignieres B. Oral micronized progesterone. Clin Ther 1999; 21: 41.

6. Goldstein SR, Zeltser I, Horan CK et al. Ultrasonography-based triage for perimenopausal patients with abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1997; 173: 102.

7. Hunter JE, Tritz DE, Howell MG et al.: The prognostic Implications of Cytologie Atypia in Patients with Endometrial Hyperplasia. Gynecol Oncol 1994; 55: 66.

8. Janiček MF, Rosenshein NB. Invasive endometrial cancer in uteri resected for atypical endometrial hyperplasia. Gynecol Oncol 1994; 52: 373.

9. Klemi PJ, Alanen KA, Salmi T: Detection ofmalignancy in endometrium by brush sampling in 1042 symptomatic patients. IntJ Gynecol Cancer 1995; 5: 222.

10. Kurman RJ, Norris HJ. Endometrial Hyperplasia and Related Cellular Changes. In: Blaustein's pathology of the female genital tract. 4th ed., New York, Springer-Verlag 1994; 411.

11. Lerner JP, Timor-Tritsch IE, MonteguadoA. Use of Transvaginal Sonography in the Evaluation of Endometrial Hyperplasia and Carcinoma. Obstet Gynecol Survey 1996; 12: 718.

12. Mishell DR, jr., Stenchever MA, Droegemueller W, Herbst AL. Comprehensive gynecology. St. Louis, Mosby 1997; 867.

13.O'Connell LP, Fries MH, Zeringue E. Triage of abnormal postmenopausal bleeding: A comparison of endometrial biopsy and transvaginal sonohysterography versus fractional curettage with hysteroscopy. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 956.

14. Oram DH, Jeyarajah AR. Diagnosis and management of endometrial hyperplasia. Current Obstet Gynecol 1995; 7: 8.

1. Perez-Medina T, BajoJ, Folgueira G et al. Atypical endometrial hyperplasia treatment with progestogens and gonadotropin-releasing hormone analogues: Long term follow-up. Gynecol Oncol 1998; 73: 299.

16. Randall TC, Kurman RJ. Progestin treatment ofatypical hyperplasia and well-diferentiated carcinoma of the endometrium in women under age 40. Obstet Gynecol 1997; 90: 434.

17. Stovall TG Solomon SK, Ling FW. Endometrial sampling prior to hystrectomy. Obstet Gynecol 1989; 73: 405.

18. Stovall TG, Ling FW, Morgan PL. A prospective, randomized comparison ofthe Pipelle sampling device with the Novak curette. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1287.

19. Uno LH, Sugimoto O, Carvalho FM et al. Morphologic hysteroscopic criteria suggestive of endometrial hyperplasia. Int J Gynecol Obstet 1995; 49: 35.

20. Widra EA, Dunton CJ, McHugh M, Palazzo JP. Endometrial hyperplasia and the risk of carcinoma. Int. J Gynecol Cancer 1995; 5: 233.

MUDr. Jiří Bouda,
MUDr. Libor Hradecký
doc. MUDr. Zdeněk Rokyta, CSc.
Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN Plzeň
Přednosta: doc. MUDr. Zdeněk Rokyta, CSc.