Teratogenní rizika v graviditě

    V České republice se rodí 2-3 % dětí s vrozenými vadami [12]. Další vrozené vady se objevují v období pozdějšího života. Odhaduje se tedy, že asi 5 % jedinců má nějakou, více či méně závažnou, vrozenou vadu. Příčiny vrozených vad jsou různé. Některé jsou čistě genetické, jiné způsobené exogenními příčinami, ale nejčastější tzv. multifaktoriální, k jejichž vzniku je nutná genetická predispozice, a teprve spolupůsobením zevních faktorů se vada může projevit.
    Mezi genetické příčiny vrozených vad patří chromozomální aberace (nejčastěji Downova choroba), dále choroby způsobené změnou jediného genu (monogenní choroby) a choroby s mitochondriální dědičností. U chorob multifaktoriálních a exogenně způsobených je nutný vnější činitel - exogenní látka.
    Expozice exogenním látkám v prvním trimestru může ovlivnit nejen morfologický vývoj orgánů a v druhém trimestru jejich funkční zrání, ale i postnatální adaptaci a další vývoj novorozence.
    Teratologie je interdisciplinární obor, který se zabývá studiem těchto vrozených vad vzniklých působením vnějších činitelů. Většinou máme na mysli odchylky morfologické, ale v poslední době se sledují i tzv. nestrukturální malformace, tj. poškození některých funkcí organismu. Touto problematikou se zabývá funkční teratologie a její podobor tzv. behaviorální teratologie, která sleduje poruchy chování.
    Rozsah účinku teratogenu závisí do značné míry na stáří plodu. Výsledky rozličných typů fetálního poškození v závislosti na časovém faktoru ukazuje (obr. 1). V období před třetím týdnem po koncepci se nepříznivý vliv teratogenu může projevit dvěma způsoby. Dojde-li působením teratogenu k většímu poškození, tak zárodek odumře a potratí se. Pokud dojde jen k menšímu poškození, tak může jedna část buněk nahradit druhou část (poškozenou), protože v této době jednotlivé buňky zárodku ještě nejsou plně diferencovány. V období od 3. do 8. (9.) týdne vznikají působením teratogenu velké morfologické vady (tzv. embryonální perioda). Po tomto období mohou vzniknout buď drobnější malformace nebo spíše funkční defekty (tzv. fetální perioda).
    Teratogeny mohou být povahy fyzikální (radiace, hypertermie), chemické (léky, těžké kovy, další chemické látky jako např. alkohol, nikotin, drogy), biologické (infekce) a metabolické (diabetes mellitus, epilepsie, thyreopatie nebo hyperfenilalaninemie).
    Samozřejmou snahou je předcházet vzniku vrozených vad. U vad způsobených čistě geneticky je možná většinou pouze sekundární prevence. To znamená, že vadu diagnostikujeme, až když patologický zárodek vznikl, a prenatálními metodami se vada odhalí a je možné eventuelní ukončení těhotenství. U vad vznikajících multifaktoriálně či pouze

Obr. 1. Výsledky rozličných typů fetálního poškození v závislosti na časovém faktoru (podle Ceizela, 1978)

ze zevních příčin je možná i primární prevence. Vyloučením teratogenu nemusí poškozený zárodek vůbec vzniknout.
    Úspěch této primární prevence závisí do jisté míry na ženě, na jejím životním stylu a jejích stravovacích a výživových návycích. Je třeba aby žena byla s těmito potencionálními riziky seznámena a aby její gynekolog-porodník ji o těchto rizicích informoval.
    Vrozenou vadu může působit nadměrné množství nějaké látky - teratogenu, ale i nedostatek určité látky v těhotenství. Tak saturace organismu těmito látkami v perikoncepčním období a kritických periodách organogeneze může do značné míry zabránit vzniku vrozené vady.
    Mezi rizikové látky, jež mohou ovlivnit vývoj plodu patří:
• Tepelná zátěž
• Léky - byly předmětem jiných sdělení [4, 6]
• Alkohol
• Kofein
• Omamné látky
• Nikotin
• Vitamin A a jeho deriváty
• Kyselina listová
• Minerály -jód
                - vápník
                - fosfor
                - selen

    Tepelná zátěž

    Mnohé experimentální práce s různými druhy savců dospěly k závěru, že teplo má teratogenní účinky a že zvláště citlivý je centrální nervový systém [13]. Další články pojednávaly o teratogenní roli tepla u lidí, a to nejen ve formě horečky, ale také ve formě horké koupele a saunování. Práce Milunského z roku 1992 prokázala na souboru 23 941 žen, že tepelná zátěž ve formě horké koupele, saunování nebo horečky během prvního trimestru gravidity má vztah ke zvýšenému riziku vzniku defektů neurální trubice [9].

    Alkohol

    Alkohol je v současné době pokládán zajeden z hlavních teratogenu, který se vyskytuje v západním světe. Chronická konzumace alkoholu, ve větší míře, způsobuje tzv. fetální alkoholový syndrom, který byl popsán poprvé v roce 1968 Lemoinem. Pro ten je typická pře- i postnatální retardace růstu, faciální dysmorfie, opoždění psychomotorického vývoje a vyskytují se častější vrozené srdeční vady. Je to způsobeno tím, že alkohol volně prostupuje placentou, fetální játra ale disponují pouze asi 10 % alkoholdehydrogenázy dospělých, a tak alkohol působí jako jed na plod a zastavuje buněčné dělení plodu. U chronických alkoholiček riziko potratu, porození mrtvého či poškozeného plodu činí 33-40 %.

    Kofein

    Některé práce [3, 5] udávají až dvojnásobné riziko spontánního potratu, zpomalení intrauterinního při vyšší konzumaci kofeinu. Nebylo však prokázáno, že by způsoboval vrozené vady. Jedna z novějších prací [8]však neprokazuje, že by kofein (v dávce menší než 300 mg denně, tj. asi tři šálky) způsoboval zvýšení rizika spontánního potratu, zpomalení intrauterinního růstu, ani vyšší riziko mikrocephalie.

    Omamné látky

    Abusus omamných látek, včetně opiátů, barbiturátů, heroinu, kokainu [10, 11] a amfetaminu vede k častějším spontánním potratům, růstové retardaci plodu, častějším předčasným porodům, relativní mikrocefalii. Nebyly popsány velké malformace, ale je studován důsledek poškození CNS v rámci behaviorální teratologie. Rovněž v souvislosti užívání LSD a marihuany, byly popsány spíše ojediněle vrozené vady. Předpokládá, že výskyt těchto ojediněle popsaných vad může spíše souviset s dietními návyky ženy-narkomanky, nedostatkem vitamínů a expozici dalším látkám včetně alkoholu. Velkým problémem jsou abstinenční příznaky dítěte po narození.

    Nikotin

    Součástí cigaretového kouře je nejenom nikotin, ale i oxid uhelnatý, polycyklické aromatické uhlovodíky, těžké kovy a další látky. Mnoho studií prokazuje, že kouření způsobuje častější výskyt neplodnosti a u těhotných častější spontánní potraty, častější nález mimoděložního těhotenství, poškození placenty, předčasný porod, růstová retardace plodu. Někdy se hovoří o tzv. fetálním tabákovém syndromu - hypotrofie, snížené dechové funkce. Za hlavní příčinu je považovaná chronická hypoxie a špatná výživa plodu [1], U dětí kuřaček se vyskytuje dvakrát až třikrát častěji syndrom náhlého úmrtí dítěte.

    Vitamin A a jeho deriváty

    Izotretinoid (derivát vitaminu A užívaný v léčbě akné a jiných kožních chorob) byl označen za teratogen Lammerem v roce 1985 [7]. Mezi anomálie způsobené tímto preparátem patří kardiovaskulární anomálie, kraniofaciální defekty, anomálie CNS (hydrocefalus), anomálie očí. Potenciálně teratogenní je i samotný vitamin A (retinol, axerophtol). Teratogenní účinky vitaminu A byly prokázány již od denních dávek 25 000 IU (mezinárodních jednotek). Protože je vitamin A přijímán i běžnou potravou těhotné, neměla by dávka tohoto vitaminu v potravinových doplňcích (vitaminových směsích) přesáhnout dávku 2 666 IU, tj. 0,8 mg vitaminu A ve formě retinolu. To stanoví Vyhláška ministerstva zemědělství ze dne 22. 12. 2000, kterou se stanoví druhy potravin určené pro zvláštní výživu a způsob jejich použití. Vyhláška vyšla ve Sbírce zákonů ČR, částka 7/23 ze dne 17. 1. 2001. Přípravky obsahující více než 0,8 mg vitaminu A, musí být označené jako „Nevhodné pro těhotné ženy" a lékař gynekolog-porodník tyto přípravky těhotné nesmí doporučovat. Mnoho porodníků však dosud o tomto zákonu není informováno, a dochází tedy k tomu, že jsou doporučovány přípravky v těhotenství kontraindikované.

    Kyselina listová

    Acidum folicum patří mezi přípravky, kdy riziko poškození plodu je naopak způsobeno nedostatkem tohoto přípravku. Kyselina listová (folacin) patří do skupiny vitaminů B-komplexu. Kyselina listová je nezbytná pro růst a dělení buněk. Deficit je spojen se zvýšenou incidencí defektů neurální trubice (anencefalie, encefalokéla a spina bifidá). Kromě těchto vad byl prokázán účinek suplementace kyseliny listové na snížení výskytu rozštěpů rtu a patra, snížil se počet spontánních potratů. Za nutnou potřebu kyseliny listové v době těhotenství je považovaná dávka 0,4 mg (400 mikrogramů) denně. Ve výživě českých žen je tato dávka nedostatečná, proto je nutná suplementace nejlépe 6 týdnů až 3 měsíce před koncepcí, aby došlo k dostatečnému zvýšení hladin v ertrocytech a séru ženy. Dále je nutné podávání tohoto přípravku alespoň v prvním trimestru [2]. U žen léčených např. epileptiky je nutno tuto dávku ještě zvýšit.

    Jód

    Jód je základní stavební součástí pro tvorbu hormonů štítné žlázy, z nichž je nejznámější tyroxin. Jód tvoří asi 60 % objemu těchto hormonů. Nedostatek jódu způsobuje fetální hypotyreoidismus se všemi jeho důsledky. Zvláštní význam mají hormony štítné žlázy pro vývoj centrálního nervového systému již prenatálně. V naší populaci je v potravě jódu nedostatek. Doporučený denní příjem u těhotných je alespoň 200 /jig denně. Pestrá strava bez mořských produktů obsahuje asi 70 mg jódu denně. U nás je sice kuchyňská sůl obohacovaná jódem, ale jeho množství v soli není stabilní. Z toho je vidět, zeje nutná u našich těhotných suplementace jódem v potravinových doplňcích.

    Vápník

    Vápník je nezbytný pro výstavbu kostí a zubů plodu.

    Fosfor

    Podobně jako vápník je fosfor důležitý pro tvorbu kostí.

    Selen

    Selen je stopový prvek, který je součástí důležitých enzymů, které brání buňky proti působení kyslíkových radikálů. Těhotná by měla ve své stravě přijímat denně 75 mikrogramů. V našich podmínkách je to dosti problematické, protože tohoto prvku je na našem území nedostatek, a tak málo proniká do potravního řetězce. Je nutná tedy jeho suplementace.

    Závěr

    V článku jsou uvedeny látky, jejichž nedostatek či nadbytek v těhotenství může působit teratogenní poškození plodu. Jsou to látky jejichž příjem reguluje sama těhotná. Porodník by měl být o působení těchto látek dobře informován, aby mohl těhotnou poučit a pozitivně tak ovlivnil její stravovací návyky a způsob života.

    Literatura

1. Crha I, Hrubá D. Kouření a reprodukce. Brno, MU, Edice kontinuálního vzdělávání v medicíně, 2 000.

2. Daly IE, Kirke PN, Molloy A et al. Folate levels and neural tube defects. Implications for Prevention. JAMA 1995; 274: 1698-1702.

3. Dlugosz L, Bracken MB. Reproductive effects ofcaffeine: a review and theoretical analysis. Epidemiol Rev 1992; 14: 8-100.

4. Gregor V. Léky v organogenezi lidského plodu, Remedia 1997; 7: 307-310.

5. Infante-Rivasd C, FernandezA, Gauthier R. Fetal loss associated with cajfeine intake before and during pragnancy. JAMA 1993; 270: 2940-2943.

6. Jančárková N, Gregor V. Teratogeny v těhotenství, Čes gynek 2000; 65 (3): 188-194.

7. Lammer RJ, Chen DT, Hoar RM et al. Retinoic acid embryopathy. N Engl med J 1985; 313: 837-841.

8. Mills JL, Holmes LB, AaronsJH et al. Moderate cajfeine use and the risk ofspontaneuous potration and intrauterine growth retardation. JAMA 1993; 269: 593-597.

9. Milunsky A, Ulcickas M, Rothman KJ et al. Maternal Heat Exposure and Neural Tube defects, JAMA 1992; 12-885.

W.Vavřinková B, Binder T. Vliv abúzu kokainu v průběhu těhotenství na plod a novorozence, Prakt gynekologie 2000; 2: 16-17.

11. Volpe JJ. Effect of cocaine use on the fetus, new Engl J Med 1993; 3 27.

12. Vrozené vady 1999, Zdravotnická statistika, ÚZIS ČR, 2000.

13. Warkany J. Teratogen update: hypertermia. Teratology 1986; 33: 365-371.