Epilepsie a těhotenství

    Epilepsie, nebo-li padoucnice je relativně časté onemocnění s incidencí v populaci 1/200. Je charakterizované záchvaty křečí, při nichž nemocný ztrácí vědomí [3]. Epilepsie se dělí na primární (esenciální), kde je příčina záchvatů neznámá, a sekundární (symptomatickou), kde jsou příčinou organické neurologické procesy mozkové (např. nádor nebo zánět) a poúrazové stavy.
    Před epileptickým záchvatem se stereotypně dostavují různé subjektivní vjemy nebo prožitky (aura). Vedle epilepsie existují příležitostné záchvaty, které nerecidivují a které jako epilepsii neoznačujeme. Vyskytují se v populaci ve 3-5 %.

    I. Klasifikace

    Rozlišujeme záchvaty parciální a generalizované. Jako parciální označujeme epilepsie s elementárními příznaky (fekálními motorickými záchvaty, fekálními senzitivními záchvaty, jacksonskými záchvaty, záchvaty s optickými nebo akustickými příznaky či s průvodní afázií) a komplexní symptomatologií (poruchy vědomí, jednání jako ve snu, scénické prožitky, epigastrické fenomény atd.). Parciální elementární poruchy nejsou obvykle spojeny s poruchou vědomí. Všechny parciální záchvaty mohou sekundárně generalizovat.
    Primárně generalizované záchvaty se mohou manifestovat jako grand mal bez fokálního úvodu, ale také jako malé záchvaty, např. jako absence nebo jako impulzivní petit mal. Dříve se užívalo dělení na malé a velké záchvaty.
- Parciální záchvaty jsou většinou výrazem symptomatické epilepsie a je tedy potřeba pátrat po základním onemocnění.
- Generalizované záchvaty
    Malé primárně generalizované epileptické záchvaty vázané na věk jsou při seřazení podle věkové manifestace:
        • Bleskové (salaamové) křeče - Westův syndrom, charakterizován trias prudkého pohybu vpřed, zástavy psychomotorického vývoje a přítomnosti hypsarytmie v EEG.
    • Myoklonicko-astatické záchvaty typu petit mal - jsou charakterizované náhlou poruchou stoje, oboustranně generalizované nebo parciálně generalizované myoklonie, často spojené s následnou svalovou atonií.
    • Absence (pyknolepsie) a impulzivní petit mál - bilaterální masivní myoklonus, vyskytuje se v rané dospělosti.
    • Grand mal může vzniknout jako primárně nebo sekundárně generalizovaný. U sekundárně generalizovaného záchvatu může předcházet aura nebo parciální záchvat s elementární nebo komplexní symptomatologií. V dalším průběhu je primárně a sekundárně generalizovaný záchvat stejný. Po úvodním výkřiku pacienta následuje jeho pád. Oči zůstávají otevřené, tělo je v maximálním tonickém svalovém napětí, nedýchá, cyanotizuje. Po několika sekundách nastupuje klonická fáze, která ustává po 1-2 minutách. Nastává chroptivý hluboký nádech a záchvat přechází do terminálního spánku [5].
    Výskyt epilepsie u žen je podobný jako u mužů, avšak onemocnění má poněkud horší prognózu vzhledem k častějším poraněním, relapsům a jiným okolnostem vyplývajícím z odlišností ženského organismu. Některé syndromy s epileptickými záchvaty se vyskytují u žen častěji: syndrom dětských generalizovaných absencí, fotosenzitivní epilepsie a také neepileptické psychogenní záchvaty.

    II. Léčiva používaná k terapii epilepsie

    V následujícím přehledu jsou uvedeny všechny léčebné skupiny léků užívaných k léčbě epilepsie. Pro informaci uvádím i názvy firemních přípravků.
    V těhotenství je třeba zvážit podávání kyseliny valproové a jejích derivátů pro jejich možný teratogenní účinek.

    Antiepileptika I. generace
- Barbituráty a primidon mají sedativní, hypnotický a antikonvulzivní účinek.
    • Phenobarbitalum má dlouhodobý účinek. Tlumí především retikulární aktivační systém. Po podání vyšších dávek existuje riziko útlumu dechového a oběhového centra. Nyní je pro dlouhodobou léčbu epilepsie užíván výjimečně, uplatňuje se spíše v akutní terapii. Nejčastěji užívané firemní přípravky jsou Gardenal, Luminal, Phenaemal.
    • Pentobarbitalum natricum je barbiturát s krátkodobým účinkem 4-6 hodin, po nitrožilní aplikaci působí jako krátkodobé celkové anestetikum a antiepileptikum. Je indikován při status epilepticus nereagující na léčiva první volby (diazepam, clonazepam, phenytoin). Užívá se jako premedikace před anestezií. Firemní název - Nembutal.
    • Primidonum je určen pro epilepsii typu grand mal, epilepsie s parciálními komplexními záchvaty přecházejícími v generalizované, individuálně parciální záchvaty s jednoduchou symptomatikou (motorické, senzorické) a esenciální třes. Firemní názvy - Mysoline, Majsolin.

- Benzodiazepiny se užívají ke krátkodobé terapii akutních stavů. Jednotlivé účinné látky se liší různě vyjádřeným podílem anxiolytického, sedativního, antikonvulzivního a myorelaxačního účinku.
    • Diazepamum má výrazný antikonvulzivní účinek a dlouhý biologický poločas, firemní přípravky jsou Apaurin, Diazepam a Seduxen.
    • Nitrazepamum má výrazný hypnotický a antikonvulzivní účinek, firemní název je Nitrazepam.
    • Clonazepamum má kromě antikonvulzivního účinku též účinek sedativní a anxiolytický, firemní název je Antelepsin a Rivotril.
    • Clobazamum má kromě anxiolytického účinku též výrazný antikonvulzivní účinek, firemní název - Frisium.

- Hydantoiny jsou nejdéle užívaná klasická antiepileptika.
    • Phenytoinum má široké využití, avšak relativně vysokou incidenci nežádoucích účinků. Z firemních preparátů se užívá Epanutin, Epilan D Gerot, Phenhydan, Sodanton a kombinovaný preparát Sanepil (phenytoin + phenobarbital).
    • Mephenytoinum je více toxický, firemní název je Epilan, Gerot a Triantoin.

- Sukcinimidy nejsou vhodné pro generalizované tonicko-klonické záchvaty a mají rovněž poměrně vysokou incidenci nezávazných vedlejších účinků.
    • Ethosuximidum - firemní přípravky jsou Petinimid, Petnidan, Suxilep, Suxinutin.
    • Mesuximidum - firemní přípravek Petinutin.

    Antiepileptika II. generace

- Iminostilbeny jsou tricyklická antiepileptika. Mají pozitivně psychotropní účinek a relativně nízký výskyt kognitivních poruch.
    • Carbamazepinum - Mezi četné firemní přípravky patří Apocarbamazepine, Biston, Finlepsin, Neurotop, Tegretol a Timonil.

- Kyselina valproová a její deriváty jsou v současné době nejpoužívanější antiepileptika vzhledem k tomu, že minimálně ovlivňují kognitivní funkce. Nevýhodou je možný teratogenní vliv.

    Farmakologické přípravky jsou Apilepsin, Convulex, Everiden, Orfiril. Kombinované přípravky jsou Depakine chrono 300 a 500, Depamide a Diprozin.

    Antiepileptika III. generace

- Gabapentin má široké spektrum účinnosti, prochází hematoencefalickou bariérou. Firemním přípravkem je Neurontin.
    • Lamotriginum - firemní název Lamictal.
    • Vigabatrinum - nové antiepileptikum vhodné pro refrakterní epilepsie, firemní název Sabril.
    • Sultiamum - relativně málo užívané antiepileptikum, firemní název Ospolot.
    • Clomethiazoli edisilas je vhodný pro léčbu status epilepticus při selhání léků první volby, firemní název je Heminevrin.
    • Felbamatum je nové antiepileptikum chemicky příbuzné meprobamatu s velmi dobrým antiepi-leptickým účinkem, firemní název je Felbamate [1].

    III. Hormonální cyklus ženy a epilepsie

    Steroidní hormony ovlivňují epileptickou záchvatovou aktivitu. Estrogeny snižují záchvatový práh, gestageny jej naopak zvyšují a působí antikonvulzivně. Pro vznik záchvatu je důležitý poměr hladin estrogenů a gestagenů. Častější je výskyt epileptických záchvatů v proliferační fázi.
    Epileptická aktivita ovlivňuje hormonální funkce. U žen s epilepsií se vyskytují poruchy menstruačního cyklu, větší výskyt anovulačních cyklů, nižší fertilita a rizikový průběh gravidity.
    Častější jsou i poruchy hypotalamo-hypofyzární osy. U dívek s epilepsií bývá zaznamenán opožděný nástup puberty. V období fertilního věku bývají častější hormonální dysfunkce: poruchy menstruačního cyklu, snížená fertilita, syndrom polycystických ovarií, hyper a hypogonadotropní hypogonadismus. V důsledku působení některých antikonvulziv byla zaznamenána menší spolehlivost perorální antikoncepce, proto je doporučována jako vhodnější nitroděložní antikoncepce [3].

    IV. Epilepsie a gravidita

    Ženy s epilepsií mají vyšší riziko komplikací v graviditě a během porodu. Patří k nim ektopická gravidita, spontánní potraty, předčasné porody, eklampsie, poruchy porodního mechanismu a z nich vyplývající vyšší perinatální mortalita a morbidita novorozenců.
    Pro optimální průběh gravidity je důležitá pre-koncepční péče. Neurolog stanoví optimální farmakoterapii již v prekoncepčním období. Cílem je dostatečně účinná monoterapie, ve které je třeba pokračovat během celé gravidity. Není vhodné během těhotenství snižovat dávky léků, poněvadž může dojít k de-kompenzaci záchvatů až ke status epilepticus. Před plánovanou graviditou a v období koncepce je vhodné podání kyseliny listové za účelem snížení teratogenity některých antiepileptik (phenytoin, valproat, carba-mazepin). Optimální denní dávka je 5 mg. Vzhledem ke zvýšenému riziku hemoragického onemocnění novorozenců matek léčených phenobarbitalem, primi-donem nebo phenytoinem je doporučeno podávám vitaminu K1 (phytomenadion).
    V těhotenství dochází u ženy ke zvýšení objemu krve až o 1 litr. Z toho důvodu může dojít ke snížení hladiny kolujících antikonvulziv, a proto jsou vhodné častější kontroly s monitorováním hladiny antiepileptik v krvi [2].

    V. Status epilepticus

    Status epilepticus je neodkladnou situací vyžadující okamžitý zásah, aby nedošlo k ireverzibilnímu poškození mozku. Znamená opakované epileptické záchvaty bez plného návratu vědomí mezi záchvaty, nebo stálou klinickou a/nebo elektrickou křečovou aktivitu trvající déle než 30 minut bez ohledu na to, zda je nebo není vědomí dotčeno.
    Status epilepticus lze rozdělit na:
• Generalizovaný konvulzivní status epilepticus
    Protrahované nebo opakující se generalizované to-nicko-klonické, tonické nebo jen klonické křeče, mezi jednotlivými záchvaty nedochází k plnému návratu vědomí.
• Nonkonvulzívní (komplexní parciální)
    status epillepticus
Jedná se o poněkd heterogenní entitu, pro niž je charkteristická epileptická kvalitativní porucha vědomí. Mnohdy bývá kvalita vědomí provázena různými pohybovými automatismy (protrahovaný psychomotorický záchvat nad 30 min), jindy mohou být přítomny pouze diskrétní záškuby očních víček.
• Simplexní parciální status epilepticus
    Více než 30 min přetrvávající fekální motorické nebo senzitivní projevy bez současné ztráty vědomí.

    Terapie status epilepticus

    Je nutné dostat pod kontrolu křečovou aktivitu a udržovat základní funkce, bezprostředně následuje snaha o odhalení a řešení příčiny.
    V případě generalizovaných tonicko-klonických záchvatů se zpočátku aplikuje diazepam pomalu nitrožilně nebo rektálně v dávce 10-20 mg, ne rychleji než 2,5 mg za 30 vteřin. Nitrosvalová aplikace je v tomto případě kontraindikována. Můžeme též podat kontinuální intra-venózní infuzi, maximálně však 3 mg/kg hmotnosti/den.
    Jedná-li se o status epilepticus nonconvulsivus, jsou lékem volby benzodiazepiny (diazepam, klonazepam, mi-dazolam). Klonazepam (Rivotril) je účinnou alternativou diazepamu. Iniciální i.v. bolusy 0,25-0,5 mg do dávky 5 mg jsou vystřídány infuzi 2-3mg/12 hod. Klonazepam však tlumí dýchání více než Diazepam. Phenytoin působí synergně s Diazepamem. Podává se v dávce 15-20 rng/kg v infuzi trvající 30 minut. Nástup účinku je opožděn na 20-30 min, avšak výhodou oproti benzodiazepinům je v tomto případě déle trvající účinek.
    V případě stavu parciálních záchvatů s jednoduchou symptomatologií (Jackson - status) lze u přibližně poloviny případů uspět s infuzní aplikací phenytoinu [4]-

    VI. Vedení porodu u pacientky s epilepsií

    Porod lze vést většinou spontánně vaginální cestou. Nejsou-li jiné kontraindikace, je vhodné zavedení epidurální analgezie.
    Indikace pro elektivní císařský řez:
• grand mal 1 x týdně
• petit mal a jiné malé záchvaty mnohokrát denně
• závislost záchvatu na fyzické či psychické zátěži
• mentální defekt nezaručující spolupráci rodičky

    Indikace pro akutní císařský řez:
• grand mal během porodu
• hrozící hypoxie plodu
• ochabnutí porodní činnosti

    VII. Laktace

    Většina antiepileptik přechází do mateřského mléka a plazmatické koncentrace antikonvulziv mohou u dítěte dosáhnout 40 % (phenobartbital, carbamazepin) až 80 % (primidon, ethosuximid) hodnoty plazmatické hladiny u matky. Kojení nebývá kontraindikováno. Omezujeme je pouze při projevech sedace nebo dalších nežádoucích účinků u dítěte.

    Závěr

    Epilepsie je onemocnění, které u těhotné vyžaduje dispenzární péči a z toho důvodu i vedení pacientky v poradné pro riziková těhotenství. Stanovení hladin antikonvulziv a kyseliny listové v séru provádíme na počátku gravidity v 16. a ve 20. týdnu. Při nekomplikovaném průběhu těhotenství provádíme neurologickou kontrolu se zhodnocením klinického stavu ve 35. týdnu.
    Poslední měsíc před porodem aplikujeme K vitamin 5-10 mg /den, nejméně 48 hodin před porodem K vitamin 10-20 mg/den, vhodná je suplementace D vitaminu.
    Při zhoršení stavu pacientky je nutná hospitalizace.

    Literatura

1. Komárek V. Remedia compendium (Antiepileptika). Panax, Praha, 1999; 129-139.

2. Hovorka J, Cibula D. Epilepsie a protizáchvatová léčba u dívek a žen. Čes Gynek, 2000; 65, monotematická příloha lék. časopisů.

3. Chamberlain G. Obstetrics by ten teachers., 1995; 136.

4. Ševčík P, Černý V, Vítovec J. Intenzívní medicína, Galén, Praha, 2000; 277- 280.

5. Schettler K. Repetitorium praktického lékaře, Galén, Praha, 1995; 322-323.